Страховые представители – трехуровневая защита пациента

Одним из основных принципов охраны здоровья в Российской Федерации является соблюдение прав граждан и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий на получение доступной и качественной медицинской помощи в медицинских учреждениях. На стражу соблюдения интересов пациента призваны страховые представители – сотрудники страховой медицинской организации.

Что это за люди и чем они занимаются?

Служба страховых представителей состоит из трех уровней:

1 уровень – это оператор телефонной «горячей линии» (ее номер вы можете найти на медицинском полисе и на официальном сайте страховой компании). Этот специалист дает справочную информацию, приглашает пройти диспансеризацию или профилактический медицинский осмотр, проводит опрос о причинах неявки на профилактические мероприятия. В случае если вопрос пациента не входит в его компетенцию, то он направляется страховому представителю 2 уровня.

2 уровень. Страховые представители этого уровня консультируют граждан по вопросам оказания медицинской помощи, занимаются защитой прав, в том числе рассмотрением обращений. Во-вторых, индивидуально информируют о необходимости прохождения профилактических мероприятий, ведут учет не прошедших или отказавшихся от диспансеризации, индивидуально сопровождают пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении. В обязанности этого специалиста так же входит контроль плановых госпитализаций.

Служба страховых представителей 2 уровня мобильна. Основную деятельность специалист осуществляет в офисе страховой медицинской организации. Дополнительно работа организована в медицинских учреждениях по определенному графику (график работы страховых представителей размещен на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края по адресу krasmed.ru в разделе «Защита прав застрахованных», а так же указывается в графике приема граждан, который размещается у регистратуры или на рабочем месте страхового представителя в поликлинике). Сразу уточним, что страховой представитель, работающий в поликлинике или стационаре, – это не специалист по выдаче медицинских полисов, а защитник пациента непосредственно в медицинской организации по принципу «здесь и сейчас». Такой специалист консультирует и информирует всех обратившихся к нему пациентов, оперативно решает на месте правовые вопросы получения медицинской помощи, а также изучает удовлетворенность застрахованных лиц организацией, условиями, доступностью и качеством предоставляемой по ОМС медицинской помощи через социологические опросы (анкетирование)).

Вы можете обратиться к страховому представителю 2 уровня, (лично в часы работы или через оператора «горячей линии») если вам:

• отказано в предоставлении медицинской помощи,
• предложено оплатить предоставление медицинской помощи (приобрести полис ДМС, заключить договор на предоставление платной медицинской помощи, оплатить в кассу без заключения договора и т.д.),
• предложено приобрести в период стационарного лечения лекарственные средства, расходные материалы, изделия медицинского назначения,
• выдано направление для проведения диагностического исследования, и (или) консультации врача специалиста на платной основе,

а так же:

- нарушаются сроки госпитализации,
• нарушаются сроки предоставления диагностических исследований и (или) консультаций узких специалистов,
• в иных ситуациях, требующих безотлагательного восстановления нарушенных прав граждан на получение бесплатной и доступной медицинской помощи надлежащего объема и качества.

3 уровень – это специалисты-эксперты. Именно этот сотрудник помогает пациенту в решении сложных ситуаций с врачами и медицинскими учреждениями, проводит экспертизу качества оказанной медицинской помощи по письменным обращениям, ведет индивидуальное сопровождение пациентов с хроническими, с онкологическими заболеваниями, ведет информационную работу о необходимости своевременного обращения к врачу для предотвращения ухудшения состояния здоровья. Эксперт – это тот специалист, которому перенаправляется вопрос пациента от страхового представителя 2 уровня в сложных ситуациях.

В настоящее время на территории Красноярского края действуют три страховые медицинские организации. Подробную информацию о них можно найти на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования krasmed.ru в разделе «Гражданам – Список страховых медицинских организаций». Если информации на сайте недостаточно, можно обратиться к специалистам фонда по телефону (391) 256-69-01.

Страховые медицинские организации Красноярского края

Страховые медицинские организации осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края.

Вниманию застрахованных граждан!
Информируем вас о том, что в связи с реорганизацией ООО МСК "Медика-Восток" присоединена к ООО "СК "Ингосстрах -М" подробнее .., АО МСО "Надежда" присоединена к ООО "СМК РЕСО - Мед" подробнее .... ООО СК «ВТБ Страхование» присоединена к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" подробнее ....

ТФОМС Красноярского края доводит до Вашего сведения, что из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края, 06.05.2022 исключен Красноярский филиал Общества с ограниченной ответственностью Страховая компания "Капитал-полис Медицина" (далее - КФ ООО СК «Капитал-полис Мед») в связи с прекращением деятельности юридического лица путем реорганизации в форме присоединения к Филиалу Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Красноярск - Медика-Восток.

Застрахованные лица КФ ООО СК «Капитал-полис Мед» будут являться застрахованными лицами Филиала Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Красноярск - Медика-Восток, если ими не будет реализовано право на выбор (замену) страховой медицинской организации.

Все полисы, выданные ранее КФ ООО СК «Капитал-полис Мед» действительны и не требуют замены. Получить подробную информацию Вы можете, обратившись по номеру телефона бесплатного круглосуточного контакт - центра Филиала Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Красноярск - Медика-Восток 8-800-350-99-50.

Полезные ссылки: Реестры СМО

Филиал ООО "СК "Ингосстрах-М" в г.Красноярск - Медика-Восток

Красноярский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

Полное наименование: Красноярский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Краткое наименование: Красноярский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Реестровый номер: 24020 Адрес: г. Красноярск, ул. Карла Марска, д. 93 А (на карте) Руководитель: Орлова Алёна Юрьевна КПП: 246643001 Тел.: (391) 270-99-92 (доб. 024-4001) Факс:   E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Расписание работы: пн-чт:08-00-18-00 пт:08-00-17.00 Без перерыва на обед Сб, Вс: выходные дни Горячая линия: 8-800-100-07-02 Cайт: www.sogaz-med.ru Пункты выдачи полисов:  Адреса и график работы пунктов выдачи полисов ОМС Лицензия № ОС № 3230-01 от 28.02.19     Красноярский филиал ООО "СМК РЕСО-Мед" Полное наименование: Красноярский филиал Общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" Краткое наименование: Красноярский филиал ООО "СМК РЕСО-Мед" Реестровый номер: 24022 Адрес: г. Красноярск, ул. Весны, д. 36 (на карте) Руководитель: Халитов Ренат Фанильевич КПП: 246543001 Тел.: (391) 200-80-90 Факс:   E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Расписание работы: пн-чт 8:00-17:00, обеденный перерыв с 12:00 до 13:00, пт 8:00-16:00, обеденный перерыв с 12:00 до 13:00 Горячая линия: 8-800-200-92-04 Cайт: www.reso-med.com Лицензия № ОС № 0879-01 от 29.08.19 Пункты выдачи полисов Адреса и график работы пунктов выдачи полисов ОМС